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临证更应察机用药
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临证更应察机用药
作者:佚名   来源:本站   点击:3219   时间:2011/11/12   编辑:admin
 
     张效霞《回归中医——对中医基础理论的重新认识》(以下简称《回》书)一书考证得出:“证的概念,实际上是根本不存在的。”证与症并无区别。因此,“辨证论治”及其衍生出的“方证相应”都是在强调“症状”,即对症用方,这与中医临床核心之“察机用药”显然不同,并认为这也正是“几十年来诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点,但至今未有重大突破”的深层原因所在。笔者甚有同感。
     “方证对应”之“证”实为症状
    《汉语大字典》释“症”曰:“病象。有时也泛指疾病。也作‘證’。”而对“證”、“証”、“证”的解释则分别是:“證,病症。后作‘症’。”“証,同‘證’。”“证,‘證’的简化字。”由此可知:证即症,并没有实质的区别。汪昂《医方集解》中说:“症者证也。”“症”是“证”的医学专用字,义同,可通用。
     证、症的强行区分,发端于西学东渐之后,定型于上世纪50年代。谈“证”这个具有特定时代意义的概念,我们应该明白两个前提:第一,目前习以为常、约定俗成的“中医基础理论学科”,是近代中医学界为沟通中西,适应时代潮流,以西医学为参照系,在“科学”化的背景下,将中医学中的某些固有内容作了另行规定的产物。“证”的概念即其一。第二,《回》书认为“证”的本意为“患者诉说的症状和医者所诊察到的体征”,其“本义和引申义都同本质、概括等意思不沾边”。作为一个固定概念出现,是在新中国成立后,“第二版中医学院教材编写之时”,并推测这样做是为了“尽量使中医基础理论沾染上‘辩证唯物论’色彩的缘故”。
    目前讲的“证”的概念的历史,不超过60年。最初提出“证”,是为了强调中医学的“特色”和“优势”,但因为其只是一种规定或者约定,所以时至今日,“证”给中医学发展造成的障碍已越来越明显。成肇智在《用“审机定治”取代“辨证论治”》一文中认为,这“不仅同传统中医学固有的概念和特点相抵触,而且违背了语言学的规律。”
    从桂枝汤应用谈“察机”
    谈到桂枝汤方,多以“汗出、恶风、脉浮缓”之症对应,方后遵从温服、温覆、啜热稀粥取微汗。此即桂枝汤“方证对应”之大概。但这只是桂枝汤使用之一例,远非全部。
    无汗可用桂枝汤,体现在《伤寒论》276条。“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”王肯堂解释为“此脉浮,当亦无汗,而不言者,谓阴不得有汗,不必言也。不用麻黄用桂枝者,以阴病不当更发其阳也,须识无汗亦有用桂枝证”。三阴病若见自汗出为亡阳,此条明言太阴病,故无汗无疑。三阴为虚,太阴病用桂枝汤,名为“发汗”,实为“滋阴和阳”(柯韵伯语)。
    桂枝汤还有不“取汗”之用法。《伤寒论》中用桂枝汤多“方用前(12条)法”,从而使温服、温覆、啜热稀粥等成为桂枝汤的经典服用方法,成为“得汗”不可缺少的一个环节。论中明言,若不如此,即使桂枝加桂汤多加桂二两,也不会“得汗”。这便是说,如果不“方用前法”,就是桂枝汤使用的另一法。387条没有“方用前法”,“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》也没有“方用前法”,“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”。霍乱吐利止,正气趋复,残邪不盛,“小和之”意在缓缓复正,潜移默化,遂其自愈;妊娠平脉,无寒热,虽有不适却非病,可调和待其自复。
    以上举例说明,要学习桂枝汤之用,“对应”远远不够,必须“察机”。
    “证”和“机”
    证即症,故“方证对应”其实就是“方症对应”。行文至此,便不难理解很多中医学者提出的如“抓主证,对证用方”、“辨方证是辨证的尖端”、“中医也有头痛医头脚痛医脚的时候”等命题。这些都是由“方证对应”衍生出来的,其共同的问题在于忽略了“机”。
    关于“证”和“机”,刘渡舟先生在《方证相对论——兼论辨证知机》一文中提到:“方证对应”是“按图索骥,照猫画虎,近于临摹”。虽然“迈进了仲景的辨证大门”,但离中医学的奥妙之处还相差很远。中医学“既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分、粗精之别”。
    《金匮要略》中共有5条两方或三方并主一证的条文:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆枪心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”;“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”;“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”;“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”;“小便不利,蒲灰散主之,滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。这种情况下,如果离开“察机”,如何“方证对应”呢?人参汤证与枳实薤白桂枝汤证的区别在于虚、实;茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证的区别在病位是肺还是胃,等等,这就是“察机”。临床必须“辨证知机”。
    对于小病、简单病可以“方症对应”,也便于推广、便于入门、便于“藏方于民”。但对于系统病、复杂病,“方症对应”多数情况下是“似捷而反迂”的。加入机理的思考,哪怕是无意识的,“方症对应”便提升为“察机用药”。经方大家们临证一定是“察机”的,但对于提倡什么,对什么人提倡等问题,却需要反复斟酌。
    治疗之法大致有“病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种”(见《祝味菊医学五书评按》),都有其临床价值。但其核心在于“察机”。只有“察机”才能用活经方,才可能临证不惑,才可能借助经方的框架,构筑中医识病治病的广厦。机械地按仲景书中举出的有限例子来“方证对应”,只能起到提示思路的作用,只适用于经方入门阶段。
    从《局方》谈“方证对应”之危害
    以目前的眼光来看,《太平惠民和剂局方》中不乏配伍精妙之方,但就是这样一部方书,却引来了金元四大家及后世的颇多诟病。错不在方,而在用方之法、之人。
    朱丹溪称“《和剂局方》之为书也……自宋迄今,官府守之以为法,医门传之以为业,病者恃之以立命,世人习之以成俗”,“可以据证检方,即方用药,不必求医,不必修制,寻赎见成丸散,疾病便可安痊”。《和剂局方》可谓典型的“方证对应”。其普及程度之高,远非目前的中医和经方可比。普及还有一层意思为不必求甚解,不必“知机”。正是这种缺乏内在机理探求的普及给中医学带来了极大的危害。
    当前中医学普及的时候,一定要避免重蹈《局方》之覆辙。《内经》有“非其人勿传”之鉴,古有“此事难知”之训,普及实际是把双刃剑,绝不可急于求成。要知道过犹不及。
    综上所述,中医界应大力提倡“察机用药”,务求方药之机与病证之机丝丝入扣。如此才可不仅“入门”,尚可“登堂入室”,做到治发机先,机圆法活,随机应变。
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